MDE CVS 2007

1. Jawaban : A. Congenital heart disease
Alasan : udah jelas lah ya dari lahir
2. Jawaban : A. 1%
Alasan : About 0.8 percent of live births are complicated by a cardiovascular malformation (Braunwald ch 61)  mendekati 1 % ^_^
3. Jawaban : E. Closure of neural folds
Alasan : Langman sub bab formation and position of heart tube
4. Jawaban : B. Septum secundum
Alasan : ASD paling sering terjadi pada foramen ovale  bekas daerah septum secundum (Lilly hlm 380)
5. Jawaban : D. VSD
Alasan : Moore embyology hlm 312
7. Jawaban : A. Loud & high pitched
Alasan : Lilly hlm 383
8. Jawaban :
Alasan :
9. Jawaban : D. Size of the heart
Alasan : Slide minilecture radiology
10. Jawaban : B. TOF
Alasan : Langman bab 11
11. Jawaban : B. TOF
Alasan : Lilly hlm 393
12. Jawaban : C. 3rd aortic arch
Alasan : Moore embryology hlm 318
13. Jawaban : B. Apex of the heart upward
Alasan : moore embryology hlm 301
14. Jawaban : ???
Alasan harusnya jawabannya foramen ovale (bukan fossa ovale) tapi klo ga ada opsinya mentok2 pilih B aja...
15. Jawaban : C. Descending aorta
Alasan : Lilly hlm 384
16. Jawaban : E. Blood culture
Alasan : blood culture termasuk majojr criteria di modified duke criteria (Lilly hlm 222)
17. Jawaban : E. Staphylococcus aureus
Alasan : Lilly hlm 219
18. Jawaban : B. Staphylococcus aureus
Alasan : sama dengan no 17
20. Jawaban : C. TGA
Alasan : Braunwald hlm 1714

21. D. komplikasi endocarditis infective:
- glomerulonephritis
- CHF karena desturuksi dan rupture dari valve
- embolic stroke, purulent meningitis, dan cerebritis dengan microabses
Sedangkan TOF merupakan kelainan congenital
22. braunwald hal 1728. Cardiac surgery in patients with infective endocarditis
Indications
- Moderate to severe congestive heart failure cause by valve dysfunction
- Unstable prosthesis, prosthesis orifice obstructed
- Uncontrolled infection despite optimal antimicrobial therapy
- Unavailable effective antimicrobial therapy: endocarditis caused by fungi, Brucellae, pseudomonas aeurginosa
- Staphiloccocus aureus PVE with intracardiac complication
- Relapse of PVE after optimal therapy
- Fistula to pericardial sac
Relative Indication
- Perivalvular extension of infection, intracardiac fistula, myocardial abscess with persistent fever
- Poorly responsive S.aureus NVE
- Relapse of NVE after optimal antimicrobial therapy
- Culture negative NVE or PVE with persistent fever
- Large (>10mm) diameter hypermobile vegetation (with or without prior arterial embolism)
- Endocarditis caused by highly antibiotic-resistant enetrococci
Jadi jawabannya antara c/d
23. d.
a. rheumatic fever = terdapat polyarthralgia dan adanya riwayat dari pharyngitis
b. Kawasaki disease = terdapat perubahan pada mucosa (strawberry tongue), bilateral conjunctivae infection, cervical lymphadenopathy
c. scarlet fever = diawali pharyngitis  myalgia, petechiae, rash, tapi tanpa manifest ke jantung
24.c treatment sebenernya adalah mengeradicate penyebab IE dengan pemberian antibiotic.. tapi setelah itu, apabila pasien akan melakukan dental procedure, diberikan antibiotic prophylaxis.
25. E. option lain bisa sebagai komplikasi jika penyakit yang bersangkutan tidak ditreatment dan option C bisa sebagai manifestasinya..
Sedangkan option E, harusnya ditreatment bukan hanya (pada akhirnya ke) ventricle rate, tapi first medication itu dari anti arrhythmic drug adalah mentreat abnormalitas dari conduction system, dengan (dua diantaranya) menormalisasikan action potential rate, mencegat reentrant pathway dsb dari Seluruh pathway, sehingga terjadi normalisasi arus listrik  normalisasi rhythm yg berefek nantinya ke ventricular rate.
26. RHD.. major criteria : ada 2, minor : 1, + positif adanya GABHS infection ( 2 major or 1 major +2 minor dengan positif GABHS infection)
27. E. dari pathological jantung, dapat ditemukan aschoff bodies, bisa terdapat di endo, myo, atau epicardium
28. C. janeway lesion  small erythematous/ hemorrhagic macular non tender lesion on the palms and soles (sebagai tanda septic embolic signs)
29. d
30. C. untuk cek gabhs involvement  throat culture ato dengan titer antibody streptococcal termasuk antistreptolysin O, anti deoxyribonuclease-B, antihyaluronidase, dan streprozyme.
31. b
32. b. penicillin  inhibit sintesis cell wall
33.e. manifestasi dari RF : terjadi stenosis berupa penebalan atau kalsifikasi pada leaflet atau subleaflet yang berakibat reducing motion of leaflet, tapi gambaran echonya ya penebalan itu..
Terjadi regurgitasi karena melibatkan chorda tendinae (pemendekan excessive atau rupture) atau melibatkan leaflet berupa perforasi pada leaflet. Note: apabila terjadi rupture chordate baru terjadi leaflet prolaps
34. a
35. a polyarthritis : >=75%; carditis = 40-60%; chorea = 5-36%; erythema marginatum lalu subcutaneous nodule
36. a. salisilat punya pengaruh yang efektif pada inflamasi sendi, tapi untuk jantungnya diberikan corticosteroid
37. b. merupakan involuntary, irregular movement, fibirlatory muscle movement of tongue, characteristic spooning with external rotation of the hands and abolition of the movement with sleep.
40. a. adanya MS  suara tutupnya jadi kecil dan paling jelas dari mitral iu adalah di apex, sehingga yang terdengar jelas hanya s2.. terkadang bisa terdapat opening snap sebagai tanda kekakuan dari leaflet.
61. E
62. A
63. D
64. E
65. ga ada soal
66. ga ada soal
67. A
68. A
69. ga ada soal
70. ga ada soal
71. C
72. D
73. A
74. C
75. D
76. B
77. E
78. ga tau, sori
79. B
80. E (kayanya)

161. Ciri-ciri pericardial effusion …
A. boot shape
B.
C. tear drop
D. globular
E.
Jawab: D
Pembahasan:
Pada efusi pericardial tingkat sedang, siluet jantung pada radiography masih terlihat normal.
Pada efusi yang lebih besar, siluet jantung pada gambaran anteroposterior akan terlihat bulat (atau globular) dan mirip botol. Pada gambaran lateral akan terlihat pericardial fat pad sign (yaitu suatu lucency linear di antara dinding thorax dan permukaan anterior jantung, menunjukkan adanya pemisahan antara parietal pericardial fat dengan epicardium oleh cairan). Paru-paru terlihat oligemic (vaskular markings-nya sedikit meningkat.
Sumber: Braunwald

162. 60-year-old male presents with fever and chest pain. Physical examination shows pericardial friction rub. Laboratory examination shows increased white blood cell count and ESR.
Diagnosis: acute pericarditis

163. Typical presentation of the disease …
A. onset of pain crescendo
B. more comfortable in recumbent
C. abnormal S3 and S4
D. pulmonary congestion  in severe pericarditis
E. rub can last hours to days
Jawab: A
Pembahasan:
Soal no. 163 ini marupakan lanjutan soal no. 162, jadi masih membahas tentang acute pericarditis.
Sign and symptom:
1. Chest pain (pasien hampir selalu datang dengan keluhan ini), nyerinya severe. Kualitasnya rapid onset, terletak substernal (bisa juga pada dada kiri atau epigastrium kiri), dan biasa beradiasi ke lengan kiri atau ke trapezius ridge. Nyeri akan membaik jika duduk membungkuk dan akan memburuk jika berbaring.
2. Dyspnea
3. Fever
4. Cough
5. Hiccoughs (hiccups)
Pemeriksaan Fisik:
1. Pasien terlihat uncomfortable, anxious
2. Vital signs: low-grade fever, sinus tachycardia
3. Auskultasi jantung: ada friction rub yang terdiri atas 3 komponen. Komponen pertama terjadi pada ventricular systole, lalu pada early diastolic filling, dan pada atrial contraction. Bunyinya mirip suara berjalan pada crunchy snow. Rub paling terdengar pada lower left sternal border hingga cardiac apex, dan paling keras jika posisi pasien duduk membungkuk. Rub-nya dinamis, kadang muncul kadang menghilang.
Sumber: Braunwald
Dari Lilly disebutkan, onset dari chest pain biasanya crescendo.

164. Typical ECG changes…
A. inverted T wave with elevated ST segment
B. localized ST segment elevation
C. diffuse concave ST segment elevation
D. frequent PVCs
E. 1st degree AV block
Jawab: C
Pembahasan:
Electrocardiogram pada acute pericarditis menunjukkan temuan-temuan sbb:
1. Diffuse ST segment elevation (merupakan classic finding dalam perikarditis akut).
2. Depresi segmen PR  merupakan manifestasi yang lebih awal, biasanya terjadi sebelum ada rub maupun elevasi segmen ST
3. Sangat jarang terjadi elevasi ST yang berprogresi ke depresi segmen ST disertai inversi gelombang T.
Sumber: Braunwald

165. The following is true regarding the disease
A. the majority of cases are caused by …
B. TB pericarditis usually present with acute symptom
C. in most cases, it is associated with pericarditis
D. large pericardial effusion may occur with no symptom of pericarditis
E. Dressler syndrome used to be more common after viral infection
Jawab: D, evaluasi lagi opsi A dan C
Pembahasan:
Opsi A, belum tahu, karena tidak komplit
Opsi B salah, karena TB pericarditis biasanya presentasinya kronis
Opsi C g tahu, karena kurang jelas
Opsi D benar, efusi pericardial bisa dipresentasikan dengan nyeri dada maupun asymptomatic.
Opsi E salah, karena Dressler syndrome biasa terjadi setelah myocardial infarction, dan diduga merupakan penyakit autoimmune.

166. Chest radiograph, TRUE:
A. acute pericarditis: …
B. moderate pericardial effusion: …
C. the pericardial fat pad signs a hallmark sign in acute pericarditis
D. abnormal cardiac silhouette may be seen in …
E. … congestion is a signal of the presence of acute pericarditis
Jawab: ??
Pembahasan:
Opsinya g komplit!
Opsi A: pada acute pericarditis, radiography thorax biasanya normal
Opsi B: pada moderate effusion, radiography biasanya masih normal
Opsi C: pericardial fat pad sign merupakan ciri pericardial effusion, bukan pericarditis akut
Opsi D: abnormal cardiac silhouette biasanya terjadi pada pericardial effusion (berupa bottle-like appearance)
Opsi E: (mungkin pulmonary) congestion kadang menandakan acute pericarditis, tergantung etiologinya. Tetapi, jika idiopathic, biasanya tidak disertai congestion.

167. Regarding of the lab, which of the following area statement is true?
A. pericardial effusion appears as a hyperechoic separation between 2 pericardial layers
B. in acute idiopathic pericarditis, the ESR is normal
C. electrical alternant of the QRS complex is a characteristic sign in cardiac tamponade
D. elevation of cardiac markers is present in cardiac tamponade
E. diffuse ST segment elevation followed by Q wave is found in acute pericarditis
Jawab: B
Pembahasan:
1. Diagnosis Acute Pericarditis
a. Anamnesis: chest pain, dyspnea, fever, cough, hiccups
b. Physical examination: low-grade fever, sinus tachycardia, pericardial friction rub yang terdengar lebih keras saat inspirasi
c. Lab: modest elevation of WBC count, lymphocytosis pada idiopathic acute pericarditis, ESR is no more than modestly elevated pada idiopathic acute pericarditis
d. Radiography: pada idiopathic acute pericarditis, cenderung normal. Pada neoplasm, terlihat lymphadenopathy. Pulmonary infiltrates sering ditemukan pada tuberculous pericarditis. Jika disertai pericardial effusion, maka akan terlihat globular.
e. Electrocardiogram: diffuse ST segment elevation
f. Echocardiography: normal
2. Diagnosis Pericardial Effusion
a. Anamnesis: kadang mengeluhkan pericardial pain (seperti pericarditis) atau discomfort, tapi bisa juga asymptomatic.
b. Physical examination: normal jika efusinya sedikit/sedang. Namun, jika efusinya banyak, auskultasi akan menunjukkan muffled heart sounds. Cardiac impulse akan sulit dipalpasi. Ada tubular breath sounds jika bronchi mengalami kompresi oleh pericardium.
c. Radiography: globular, bottle-like
d. Electrocardiography: reduced voltage of QRS complex dan electrical alternans (amplitude kompleks QRS yang bervariasi, tinggi-rendah).
e. Echocardiogaphy: lucent separation between parietal and visceral pericardium, and the effusions can be regional and/or loculated
3. Diagnosis Cardiac Tamponade
a. Anamnesis: pasien mengeluhkan dyspnea, kadang ada pericardial pain atau discomfort, yang akan membaik jika duduk membungkuk (sitting and leaning forward). Terdapat pula gejala-gejala yang berkaitan dengan berkurangnya cardiac output, seperti fatigue, weakness, dizziness.
b. Physical examination: Beck’s triad (hypotension, muffled heart sounds, elevated jugular venous pressure), tachypnea, diaphoresis, cool extremities, peripheral cyanosis, depressed sensorium, yawning. Terdapat pulsus paradoxus. Cardiac impulse tidak ada atau berkurang. Terdapat friction rub.
c. Radiography: = pericardial effusion
d. Electrocardiography: = pericardial effusion
e. Echocardiography: lucent separation between parietal and visceral pericardium is circumferential (usually). Ada collapse dari RV pada saat early diastole dan collapse pada RA pada saat ventricular diastole (kalau tidak ada collapse, biasanya menunjukkan effusion, bukan tamponade).
Sumber: Braunwald

168. Which of the following statement is ECG changes typical of this disease (masih membicarakan pericarditis yang no. 162!)
A. ST segment elevation in all leads
B. deeply-inverted T waves resembling myocardial injury
C. localized convex ST segment elevation
D. frequent premature ventricular complex
E. prolonged PR interval
Jawab: A
Pembahasan: lihat no. 167

169. Management
A. treatment is not necessary in acute idiopathic pericarditis since it is a self-limiting disease
B. high dose of steroid recommended and great better outcome than NSAID
C. high dose of ibuprofen is drug of choice in pericarditis
D. narcotic analgesic and aspirin recommended in …
E. some cases … factors response after NSAID followed by surgical treatment
Jawab: C
Pembahasan:
Management dari pericarditis bertujuan:
- Deteksi etiologi yang memiliki implikasi terhadap management (misal, jadi harus ganti antibiotic)
- Deteksi effusion dan other echocardiographic abnormalities
- Meringankan symptom
- Treatment yang sesuai dengan etiologi yang spesifik
Acute idiopathic pericarditis merupakan self-limited disease tanpa komplikasi yang significan dan tanpa reccurence pada 70-90% pasien. Jika lab menunjukkan idiopathic acute pericarditis, maka NSAID (biasanya ibuprofen 600-800 mg p.o. tdd) hingga 2 minggu jika nyeri dada sudah tidak dirasakan lagi.
Jika pasien tidak merespon dengan baik pada awal pemberian NSAID, maka sebaiknya diopname untuk observasi dan tes tambahan.
Jika pasien merespon secara lambat, maka diperlukan tambahan analgesic narcotic dan/atau colchicines atau prednisone.
Pada pasien yang mengalami RECURRENT acute idiopathic pericarditis (15-30% dari pasien yang merespon secara memuaskan thd management yang disebutkan di atas), perlu dilakukan evaluasi untuk kemungkinan penyakit autoimmune, dan kadang (jarang) diperlukan biopsi pericardium. Pada kelompok pasien ini, diberikan lagi NSAID selama 2 minggu, lalu diberikan colchicines prophylaxis. Jika pasien tidak membaik, maka diberikan short course of prednisone ketika terasa gejala, namun ini tidak dilakukan secara kronis. Pericardiotomy bisa juga dilakukan, tapi hanya efektif pada sebagian kecil pasien.
Sumber: Braunwald

170. Sign and symptom
A. produce dull retrosternal pain
B. pain is severe and often sharp in acute pericarditis
C. pericardial friction rub is hallmark of chronic pericarditis
D. most pericardial friction rub are louder during expiration
E. relieved by lying down and taking deep breath
Jawab: B
Pembahasan: lihat no. 167

171. Which of the following statement is true regarding physical examination of cardiac tamponade?
A. arterial hypotension and increased JVP
B. prominent basal rales and dyspnea are the hallmark
C. decline in blood pressure during expiration
D. PMI can be seen easily
E. Kusmaull sign is a hallmark
Jawab: A
Pembahasan: lihat no. 167

172. Which of the following statement is true about pathophysiology of cardiac tamponade (CT)?
A. CT occurs when intrapericardial pressure is not equal to RA and RV diastolic pressure
B. In the presence of hypovolemia, CT may be more difficult to detect
C. Equalization of intrapericardial and ventricular filling pressure may lead to a small increase RV
D. Atrial fibrillation may occur during severe CT
E. Hemodynamic deterioration during tamponade is caused by RV failure
Jawab: E
Pembahasan:
Patofisiologi Cardiac Tamponade (CT)
CT dicirikan dengan suatu continuum yang dimulai dari efusi pericardium tanpa efek yang jelas yang berlanjut ke circulatory collapse. Ini tergantung pada tekanan di pericardium (yg meningkat karena efusi) dan kemampuan jantung untuk mengkompensasi peningkatan tekanan tersebut.
Volume cairan di pericardium biasanya hanya sedikit, jadi peningkatan jumlah cairan yang rapid, walaupun dalam jumlah kecil, dapat dengan cepat meningkatkan tekanan pericardium dan berpengaruh pada fungsi jantung. Sebaliknya, slowly accumulating effusion, walaupun jumlahnya besar, dapat ditolerir dengan baik.
Kompensasi jantung bergantung terutama pada respon sympathetic untuk meningkatkan heart rate dan kontraktilitas. Pada pasien yang meminum beta-blocker, maka respon ini minimal dan kompensasi jantung tidak maksimal.
Seiring dengan menumpuknya cairan pada pericardial cavity, akan terjadi peningkatan tekanan diastolic pada ruang-ruang jantung sehingga tekanannya sama dengan tekanan pad pericardial cavity (fenomena ini disebut equalization). Karena meningkatnya tekanan, maka volume darah di jantung akan berkurang (preload berkurang), menyebabkan berkurangnya stroke volume. Karena jantung kanan dindingnya lebih tipis dan kurang bisa beradaptasi terhadap peningkatan tekanan, maka peningkatan tekanan di jantung kanan lebih cepat daripada di jantung kiri (namun pada akhirnya akan mencapai tekanan yg sama, yakni tekanan pericardial cavity).
Kelainan hemodinamik lainnya:
1. Loss of y descent of RA (or systemic venous) pressure
Ini didasarkan pada konsep bahwa, pada severe CT, total heart volume tetap (tidak berkurang maupun bertambah, tidak dipengaruhi oleh kontraksi-relaksasi). Karena itu, darah hanya bisa mengalir ke jantung saat darah (yang tadinya ada di jantung) dipompa keluar. Karena itu, y descent, yang menggambarkan penurunan tekanan atrium setelah atrium berkontraksi, tidak tergambarkan.
2. Paradoxical pulse
Paradoxical pulse menggambarkan berkurangnya tekanan arteri sistemik secara abnormal (>10 mmHg) saat inspirasi. Pada CT (dan secara fisiologis), terjadi peningkatan systemic venous return saat inspirasi (sehingga systemic venous pressure berkurang). Ketika total volume jantung tetap, maka peningkatan venous return ini akan menyebabkan interventricular septum untuk shift to the left saat inspirasi, sehingga membuat LV menjadi sempit, dan stroke volume (LV pressure) berkurang secara abnormal. Karena itu, tekanan arteri sistemik pun berkurang saat inspirasi.
Jadi,
Opsi A salah, karena terjadi ekualisasi tekanan antara pericardial cavity dengan seluruh chamber jantung.
Opsi C salah, karena ekualisasi tekanan tidak meningkatkan volume RV, malah menguranginya. Ekualisasi tekanan meningkatkan tekanan RV hingga sama dengan tekanan pericardial cavity (yang tentunya sangat tinggi, mengingat ini adalah tamponade)
Opsi D salah, karena atrial fibrillation justru cenderung terjadi jika ada pembesaran atrium (substrat meningkat, lebih banyak jalur re-entry terbentuk, sehingga risiko terjadi AF meningkat). Pada CT, volume jantung tidak membesar.
Opsi E salah, karena cardiac tamponade menyebabkan berkurangnya cardiac output, sehingga lebih perubahan hemodinamis sistemik lebih disebabkan kegagalan LV, bukan RV.
Opsi B, jawaban yang paling mungkin; walaupun hypotension adalah salah satu tanda CT (lihat no. 167).

179. Which of the following is the most likely diagnosis?
A. chronic bronchitis and liver cirrhosis
B. congestive heart failure
C. alpha 1 antitrypsin deficiency
D. cor pulmonale
E. pericardial effusion
Jawab: ???
Tidak ada case…

180. Pulmonary circulation is similar to the systemic circulation in which of the following aspects?
A. The volume of blood in veins is similar in both system
B. The arteries serve as more important blood volume reservoirs in both system
C. The artery in both system are about the same length
D.
E.
Jawab: A
Pembahasan:
Opsi B salah, karena yang menjadi reservoir darah adalah vena.
Opsi C salah, karena arteri sistemik lebih panjang daripada arteri pulmonalis.
Jawaban yang paling mungkin dari 3 pilihan itu adalah A, namun jika di soal nanti ada pilihan D & E, cek lagi. Karena, pada vena sistemik, volume darah lebih besar (karena dia adalah reservoir) daripada vena pulmonalis.